Вывихи на МРТ

Вывихи — это распространенный вид повреждения сустава, при котором вследствие травмы происходит смещение суставных костей относительно друг друга. Именно механическое воздействие чаще всего является причиной этой травмы. Иногда вывих провоцирует туберкулез или артрит.

Такие повреждения эффективно выявляются на рентгенографии и КТ. Но следствием вывиха является также повреждение связок, которое точно диагностировать может только МРТ.

Наиболее распространены вывихи локтевого, плечевого, коленного сустава и голеностопа. При вывихах назначается исследование МРТ суставов.

Виды вывихов

Вывихи плеча на МРТ

Наиболее частая травма верхних конечностей — это вывих плечевого сустава. Бывает свежий вывих (первичный) и привычный. МРТ диагностирует повреждения в обоих случаях.

Первичный вывих плеча на МРТ.

При механическом воздействии, при интенсивных физических нагрузках появляется такая травма, как первичный вывих плеча, который также называют свежим. С помощью МРТ осуществляется визуализация структуры сустава, которая соединяет плечевую кость и кости, формирующие пояс верхней конечности: лопатки и ключицы. Также магнитно-резонансная томография показывает ткани, окружающие это сочленение костей. Мышцы, нервы, сухожилия, сосуды, связки — все это можно увидеть на снимке МРТ.

Привычный вывих плеча на МРТ.

Этот вид повреждения сустава может появиться в результате малейшей травмы или обычных двигательных действий. Этот вывих — проявление патологических процессов, которые происходят в суставном связочном аппарате. Обследование проводится с целью выявления степени разрыва мышц, суставной капсулы и связок. Также МРТ-обследование может выполняться для того, чтобы уточнить результаты КТ и рентгенографии. При привычном вывихе появляются такие признаки, как повреждение подлопаточной мышцы и сухожилий, синовит, разрыв сегмента суставной губы. Кроме этого, МРТ при привычном вывихе делается для того, чтобы выявить сдавливание нервных волокон и сосудов плечевого сустава.

Вывихи локтевого сустава на МРТ

После вывихов плеча и пальцев по частоте и распространенности идут вывихи локтевого сустава. Обычно такую травму пациент получает вследствие автомобильной аварии или падения на вытянутую руку. Риск этого вида травм локтевого сустава увеличивают такие заболевания, как артроз и артрит.

Обратите внимание!

Если у больного внутрисуставной перелом, в результате которого появляется повреждение связочного аппарата, рекомендуется пройти МРТ.

Диагностика с помощью магнитно-резонансной томографии поможет выявить патологические изменения в суставе, которые появились в результате перелома. Обследование покажет, в каком состоянии находятся связки, хрящ и все окружающие сустав ткани. Такой полноты картины и точности, как на МРТ, КТ-диагностика не предоставит.

Травмы локтевого сустава чреваты повреждениями важных его структур: суставной капсулы, мышечной ткани, нервов, сосудов, связок, синовиальной сумки, сухожилий. Эти повреждения должны быть вовремя обнаружены, чтобы предпринять соответствующие меры: вправить кость, наложить гипс или фиксирующую повязку, обездвижить сустав и ограничить двигательную активность пациента.

Вывих коленного сустава на МРТ

При этом виде вывиха повреждается капсульно-связочный аппарат. Это очень болезненная и достаточно сложная травма. Бывает вывих, полученный впервые (его еще называют свежим), а бывает привычный, когда вывих периодически повторяется и сочетается с разрывом передней крестообразной связки.

При такой травме коленного сустава МРТ делают в 3х взаимно перпендикулярных плоскостях, чтобы выявить малейшие патологические изменения в тканях: ушиб костного мозга, повреждения менисков, хрящевой ткани, капсульно-связочного аппарата, мягких околосуставных тканей.

Вывих голеностопного сустава на МРТ

Голеностоп — это сустав, который претерпевает самые большие нагрузки, и поэтому он наиболее уязвим для разного рода травматических повреждений, в том числе и вывихов. При этой травме нижней конечности нарушаются костные взаимодействия в суставе, которое сопровождается частичным или полным повреждением капсульно-связочного аппарата.

Если произошел первичный вывих голеностопного сустава, больного направляют на рентгенографическое исследование. Но рентгенография может не выявить повреждения связок, контузионных повреждений костного мозга. Макро- и микропереломов рентген также может не диагностировать. Поэтому для детального и точного выявления патологий желательно проведение МРТ-исследования. Только МРТ поможет сделать подробный анализ состояния травмированного сустава. Если у больного диагностирован привычный вывих голеностопа, то магнитно-резонансная томография должно быть обязательной. Именно это обследование обнаружит причину данной патологии.

Вывихи являются последствиями травм и представляют собой смещение суставных поверхностей костей относительно друг друга. В большинстве случаев смещение происходит из-за механического воздействия на сустав. Такие болезни, как артрит и туберкулез, вызывают повреждения сустава, что может приводить к увеличению вероятности вывиха.

Повреждения костей успешно диагностируются при помощи КТ и рентгенографии, но при вывихах также травмируются связки в суставах, которые с высокой точностью показывает МРТ. Рассмотрим наиболее распространенные вывихи, при которых может быть назначена магнитно-резонансная томография: МРТ плечевого, локтевого, коленного и голеностопного суставов.

Вывих плеча на МРТ

Вывих плеча — одна из самых часто случающихся травм верхних конечностей. Он может быть первичным (свежим) и привычным. Магнитно-резонансная томография позволяет выявить повреждения в суставе и его связочном аппарате при обоих видах вывиха.

Первичный вывих плеча на МРТ

Первичный вывих плеча — это травма, возникшая, как правило, при механическом воздействии на сустав, в том числе, полученная в результате интенсивных физических нагрузок. Первичный вывих часто называют свежим. МРТ плечевого сустава визуализирует структуру сустава, соединяющего плечевую кость с костями, образующими пояс верхней конечности (ключица, лопатка), а также окружающих его тканей. На снимках, полученных в ходе МРТ, видны связки, мышцы, сухожилия, сосуды и нервы.

Привычный вывих плеча на МРТ

Привычный вывих плеча — одно из проявлений патологических процессов, происходящих в связочном аппарате сустава. Привычный вывих способна вызвать даже минимальная травма или повседневные действия. В таком случае обследование может быть проведено для определения степени разрыва капсулы сустава, связок и мышц или уточнения результатов рентгенографии и КТ, которые диагностируют повреждения костей наряду с МРТ. Признаками привычного вывиха плеча являются: травма сухожилий и подлопаточной мышцы, разрыв сегмента суставной губы и синовит. При вывихе МРТ необходима также для диагностики сдавливания сосудов и нервов плеча.

Вывих локтевого сустава на МРТ

Вывих локтевого сустава по частоте распространенности и выявлений уступает только повреждению плеча или пальцев. Вывих локтевого сустава, как правило, становится следствием падения пациента на вытянутую руку или приобретается в результате автомобильной аварии. Некоторые заболевания (артрит и артроз), вызывающие повреждения суставов, также могут увеличить вероятность вывиха локтевого сустава. В случае если пациент получил внутрисуставный перелом, при котором происходит повреждение связочного аппарата, желательно пройти магнитно-резонансное исследование. МРТ локтевого сустава даст представление об изменениях в суставе, вызванных переломом, в том числе о состоянии хряща, связок, окружающих тканей, полную информацию о которых нельзя получить при КТ-диагностике.

При травмах локтевого сустава могут быть повреждены его сосуды, мышцы, нервы, капсулы, связки, сухожилия, синовиальные сумки и другие важные структуры. Перечисленные повреждения могут повлечь за собой ограничение движения пациента и требуют вправления кости и безотлагательного накладывания гипса/фиксирующей повязки.

Вывих коленного сустава на МРТ

Вывих коленного сустава — болезненная травма нижней конечности, которая сопровождается повреждением капсульно-связочного аппрата. Вывих коленного сустава также может быть свежим (впервые полученный) или привычным (периодически повторяющийся, часто сочетающийся с полным разрывом передней крестообразной связки).

МРТ коленного сустава проводится в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, что делает возможным выявить любые изменения в коленном суставе, например, повреждения внутрисуставного хряща, капсульно-связочного аппарата, менисков, ушиба костного мозга и околосуставных мягких тканей.

Вывих голеностопного сустава на МРТ

На голеностопный сустав приходится самая большая нагрузка, что делает его наиболее уязвимым по сравнению с другими суставами. Вывих голеностопного сустава — это нарушение костных взаимоотношений в суставе, сопровождающееся полным либо частичным повреждением капсульно-связочного аппарата.

При первичном вывихе суставов травматолог обычно назначает пациенту рентгенографию, которая не выявляет повреждений капсульно-связочного аппарата, контузионных ушибов костного мозга (микропереломов), а иногда и макропереломов, поэтому желательно проведение магнитно-резонансной томографии для детальной оценки пострадавшего сустава. Если у пациента имеется привычный вывих в суставе, то проведение МРТ следует считать обязательной процедурой, способной указать на его причину.

Диагностика вывиха на снимках МРТ и КТ плечевого сустава

Механизм вывиха плеча

• Частота 15 случаев на 100 000 человек.
• Наиболее частый тип вывихов
• 50% вывихов поражают крупные суставы
• Предрасполагающие факторы нестабильности плечевого сустава и формирования привычного вывиха включают нарушение центрации головки плечевой кости в суставной впадине

Причины: обычно травматический, менее часто привычный (при слабости капсулы плечевого сустава).

Типы вывиха

Передний вывих (97%): обычно связан с непрямым приложением силы; сочетание разгибания, супинация и отведения.

Задний вывих (2-3%): обычно связан с непрямым приложением силы; сгибание, пронация и приведение, например при повреждении электрическим током или эпилептическом припадке.

Редкие типы: вывих с расхождением крыши плечевого сустава; нижний вывих (выпрямленный вывих).

Какой метод диагностики вывиха плеча выбрать: МРТ, КТ, рентген

Метод выбора

• рентгенологическое исследование.

Что покажут рентгеновские снимки при вывихе плеча

• Рентгенологическое исследование в двух проекциях: прямая тангенциальная (касательная) проекция суставной полости и чрезлопаточная проекция.

Передний вывих: головка плечевой кости расположена кпереди и книзу, обычно ниже клювовидного отростка; в редких случаях она может находиться на нижней границе суставной полости.

Задний вывих: головка плечевой кости перекрывает границу суставной полости; суставная щель не визуализируется.

Частые сопутствующие повреждения

— Отрыв большого бугорка

— Повреждение Хилла-Сакса: передний вывих с дефектом кости на заднелатеральной поверхности головки плечевой кости; соответствует месту, где головка плечевой кости находит на нижнюю границу суставной полости; возможно изображение в прямой проекции с пронацией плеча.

— Реверсный дефект Хилла — Сакса: возникает при заднем вывихе плечевого сустава; рядом с поврежденным бугорком плечевой кости.

— Повреждение Банкарта: дефект хрящевой ткани и/или кости на нижней границе

суставной полости/суставной губы.

a,b Передний вывих плечевого сустава у женщины 46 лет после падения на вытянутую руку. (а) Рентгенологическое исследование праовго плечевого сустава в прямой проекции с ротацией противоположной стороны туловища на 40° кпереди и на (b) Y-проекция. Суставная впадина пуста. Передненижнее смещение головки плечевой кости ниже клювовидного отростка.

а, b Задний вывих плечевого сустава у женщины 45 лет после падения с велосипеда, (а) Рентгенологическое исследование правого плечевого сустава. Суставная щель в прямой проекции не визуализируется, плечо ротировано медиально.(b) Y-проекция четко демонстрирует задний вывих.

Что покажут снимки КТ плеча при вывихе плечевого сустава

• Особенно показана при подозрении на повреждение Банкарта
• Возможно проведение компьютерной артрографин: внутрисуставное введение воздуха под прямой визуализацией — получение изображения суставной губы, капсулы сустава и гленондально-плечевой связки.

Что покажут снимки МРТ плеча при вывихе плечевого сустава

• Метод выбора при подозрении на повреждение суставной губы, связоч¬ного аппарата капсулы и повреждение вращательной манжеты
• МР- артрография: инъекция смеси гадолиния и йодсодержащего контрастного вещества
• Разведение: смесь с физиологическим раствором в соотношении 1:200, йодсодержащего контрастного агента 1:1.

Клинические проявления

Типичные проявления или симптомы вывиха плеча:

• Болевой синдром
• Ограничение объема движений
• При передненижнем вывихе плечо несколько отведено от туловища.

Что делать при вывихе плеча и основные методы лечения

• В качестве мероприятий первой помощи — прекратить любые движения плечом, при возможности сразу после травмы приложить холод (лед), обратиться к врачу за квалифицированной помощью. При невозможности вправления в ближайшее время — чтобы устранить нагрузку и движения в суставе при вывихе плеча сделать фиксирующую повязку.
• Вправление вывиха должно проводиться только квалифицированным специалистом!
• Закрытое вправление вывиха плеча показано после введения мышечных релаксантов и анальгетиков или, при необходимости, в условиях кратковременного наркоза
• Открытое вправление: при невозможности проведения закрытого вправления под анестезией либо при наличии дополнительно перелома кости
• При привычных вывихах проводится операция по укреплению капсулы плечевого сустава
• Повторное восстановление оторванного костного или хрящевого фрагмента при повреждении Банкарта.
• Лечение после вправления вывиха плеча — конечность иммобилизуется в среднефизиологическом положении повязкой Дезо в течение 2-3 недель.
• После снятия повязки по истечению сроков восстановления проводится функциональное лечение, включая комплекс упражнений после вывиха плеча направленный на восстановление функции сустава и конечности (ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры).

Течение и прогноз

• После перенесенного травматического вывиха плеча имеется склонность к повторным вывихам в связи с повреждением капсулы сустава, особенно у молодых пациентов
• Очень редко — повреждение подмышечного нерва или артерии
• Разрыв вращательной манжеты, преимущественно у пациентов после 40 лет.

Что хотел бы знать лечащий врач

• Повреждение Банкарта
• Сопутствующий перелом
• Направление смещения
• Повреждение Хилла-Сакса
• Правильность расположения суставных поверхностей после вправления.

Советы и ошибки

• Отсутствие диагностики заднего вывиха плеча, особенно если для визуализации суставной полости не используется тангенциальная (касательная) проекция
• Отсутствие диагностики повреждения кости или суставной губы (КТ!).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в Санкт-Петербурге

МРТ плечевого сустава. Т2-взвешенная корональная МРТ. Разрыв вращательной манжеты. Цветовая обработка изображения.

Краткие сведения по анатомии плечевого сустава

Движение в плечевом поясе обеспечивается плечевым суставом, акромиально-ключичным суставом и грудинно-ключичным суставом. Кроме того, между грудной клеткой и лопаточной костью есть ложный сустав — лопаточно-грудной.

Плечевой сустав относится к синовиальным шарнирным суставам. Он состоит из полусферической головки плечевой кости и неглубокой суставной (гленоидальной) впадины в лопаточной кости. Поскольку впадина в 4 раза меньше головки возможен большой объём движений в разных направлениях.

Сверху сустав защищён аркой, образованной клювовидным отростком, акромиальным отростком лопаточной кости и клювовидно-акромиальной связкой. Хрящ, покрывающий головку плечевой кости толще в центре, чем по периферии. Хрящ суставной впадины, наоборот, толще по периферии, чем в центре. Сустав поддерживается мягкоткаными структурами: суставной капсулой, клювовидно-плечевой связкой, тремя гленоплечевыми связками, а также пучками сухожилий грудных мышц спереди, поперечной связкой плеча и суставной губой.

Суставная капсула, полностью окружает сустав. Капсула прикрепляется наверху к окружности суставной впадины позади суставной губы, снизу к анатомической шейке плечевой кости, причём большой и малый бугорки плечевой кости остаются вне полости сустава, а капсула перекидывается в виде мостика над верхней частью межбугорковой борозды. Капсула свободная и тонкая, чтобы не уменьшать объём движений. Дополнительно, она усилена связками вращательной манжеты. Вращательная манжета плеча образована сухожилиями 4 мышц. Суставная губа располагается по краю суставной впадины. Она выполняет стабилизирующую и амортизирующую функции.

Схема костных структур, образующих плечевой сустав.

Костные структуры плечевого сустава.

Анатомия плечевого сустава. Т1-зависимая МРТ в корональной плоскости. Обозначения: 1 -суставная (гленоидная) впадина, 2 — ключица, 3 -головка плечевой кости, 4 — подлопаточная мышца, 5 — дельтовидная мышца, 6 — длинная головка сухожилия двуглавой мышцы плеча, 7 — надостная мышца, 8 — трапецевидная мышца, 9 — сухожилие надостной мышцы, 10 — верхняя губа.

Типичные повреждения плечевого сустава

Повреждения плечевого сустава встречаются относительно часто. Причинами служат чрезмерный объём движений в суставе или падение на вытянутую руку. Встречается также нетравматическая этиология нестабильности при заболеваниях соединительной ткани. МРТ плечевого сустава наряду с его рентгенографией являются главными методами выявления травмы.

Наиболее типичным (около 85% передних смещений травматической этиологии) является повреждение Банкарта — отрыв фиброзного или фибрознохрящевого фрагмента от края суставной впадины в месте прикрепления связки к суставной впадине с повреждением суставной губы. Кроме того, травма может приводить и к костным повреждениям — перелому гленоидного кольца спереди, костному повреждению Банкарта (то есть повреждению Банкарта в сочетании с переломом) и перелому большой бугристости.

МРТ плечевого сустава. Корональные Т1-взвешенные МРТ. Переломы Хилла-Сакса и Банкарта.

Разрыв вращательной манжеты — также характерное повреждение области плеча — может быть связан как с травмой, так и дегенеративными процессами. Разрывы вращательной манжеты бывают полные и неполные. Кроме того, по МРТ плечевого сустава выделяют 3 градации, в основе которых лежит не только изменение сигнала на Т2-зависимых томограммах, но и морфологические изменения сухожилия.

МРТ. Корональная Т2-зависимая томограмма с подавлением сигнала от жира. Полный разрыв сухожилия надостной мышцы.

Травма легко приводит к вывихам. Термин «нестабильность сустава» отражает состояние сустава, когда в нём имеются постоянные нарушения, предрасполагающие к вывиху. Хроническая нестабильность приводит к частым повторным вывихам и подвывихам в плечевом суставе, что осложняется его дегенерацией, развитием плечелопаточного периартрита, деформирующего артроза. Нестабильность проявляется болями в суставе, дискомфортом, щёлканьем в суставе и смещением плеча. Пациент «скован» в плече, старается избежать активных и резких движений.

Также в плечевом суставе может развиваться импинджмент-синдром, описанный нами в разделе «Какие причины вызывают боли в суставах и их диагностика».

Вместе с вращательной манжетой плеча могут повреждаться соседние структуры, МРТ акромиально-ключичного сочленения выполняется вместе с МРТ плечевого сустава.

Диагностика повреждений плечевого сустава

Роль лучевой диагностики в выявлении и стадировании патологий плечевого сустава трудно переоценить. В большинстве случаев правильное применение методов лучевой диагностики даёт полноценную для травматолога информацию и позволяет избежать артроскопии.

Рентгенография, хотя и не позволяет выявлять разрывы связок и суставной губы, остаётся обязательным диагностическим методом при травме плечевого сустава. Она позволяет обнаруживать переломы и костные дефекты, смещения, свободные фрагменты.

На КТ хорошо видны костные дефекты и дефекты гиалинового хряща суставной впадины. Гиалиновый хрящ, покрывающий головку плечевой кости виден гораздо хуже.

КТ плечевого сустава, Переломы Банкарта и Хилла-Сакса.

МРТ плечевого сустава с подавлением сигнала от жира. Т2-взвешенная корональная МРТ. Перелом большого бугорка (стрелка).

Показания к МРТ плечевого сустава

Подозрение на разрыв вращательной манжеты плеча или проксимальной части длинной головки двуглавой мышцы плеча

Травма, при которой имеется подозрение на разрыв суставной губы

Травматические изменения плечевого сустава, приведшие к его нестабильности и типичным переломам головки плечевой кости или импинджмент синдрому

При МРТ плечевого сустава косвенным признаком разрыва вращательной манжеты служит высокий сигнал на Т2-взвешенных от поверхности сустава до субакромиальной (субдельтовидной) сумки. Частичные разрывы чаще всего по передней поверхности сухожилия м.supraspinatus, реже примыкая к большой бугристости или сухожилия м. infraspinatus.

МРТ плечевого сустава. Т2-взвешенная корональная МРТ. Субакромиальное скопление жидкости — косвенный признак разрыва вращательной манжеты.

МРТ плечевого сустава. Т1-взвешенная корональная МРТ. Частичный разрыв вращательной манжеты.

МРТ плечевого сустава. Т2-взвешенная корональная МРТ. Передний разрыв вращательной манжеты

МРТ СПб позволяет выбирать место МРТ. МРТ в СПб плечевого сустава профессор Холин А.В. проводит, главным образом, на аппарате открытого типа в клинике ЦМРТ. Это обеспечивает высокий комфорт для пациента, разумные цены и возможность консультации травматолога.

Литература:

1. Мустафин Р. И., Протасова А. А., Буховец А. В., Семина И.И. Исследование интерполимерных сочетаний на основе (мет)акрилатов в качестве перспективных носителей в поликомплексных системах для гастроретентивной доставки. Фармация. 2014; 5: 3–5.
2. Moustafine R. I., Bobyleva V. L., Bukhovets A. V., Garipova V. R.,Kabanova T. V., Kemenova V. A., Van den Mooter G. Structural transformations during swelling of polycomplex matrices based on countercharged (meth)acrylate copolymers (Eudragit® EPO/Eudragit® L 100-55). Journal of Pharmaceutical Sciences. 2011; 100:874–885. DOI:10.1002/jps.22320.
3. З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Противоопухолевая активность соединения ЛХС-1208 (N-гликозилированные производные индоло[2,3-а]карбазола) // Российский биотерапевтический журнал 2010. № 1. С. 80.
4. https://xn--80aeh1ahgbkbsc1d.xn--p1ai/stati/vyvihi-na-mrt.
5. https://www.mrtspb.ru/articles/vyvihi-na-mrt/.
6. https://mritest.ru/article/Perelomy_i_vyvihi/Vyvih_plechevogo_sus.
7. https://www.mri-kholin.ru/populyarno-ob-mrt/travma-plechevogo-sustava/.
8. А.В. Ланцова, Е.В. Санарова, Н.А. Оборотова и др. Разработка технологии получения инъекционной лекарственной формы на основе отечественной субстанции производной индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. Т. 13. № 3. С. 25-32.
9. Мустафин Р. И., Буховец А. В., Протасова А. А., Шайхрамова Р. Н., Ситенков А. Ю., Семина И. И. Сравнительное исследование поликомплексных систем для гастроретентивной доставки метформина. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2015; 1(10): 48–50.