Питание при ожоговой болезни

Особенности метаболизма при ожоговой болезни

В зависимости от повреждающего фактора различают термические, химические и электрические ожоги. При ожоговой травме чаще страдает кожный покров, реже — слизистые оболочки и другие анатомические образования (мышцы, кости). Различают 4 степени ожогов. Ожоги 1, 2 и 3а степени относятся к поверхностным, обычно заживающим при консервативной терапии. Глубокие ожоги 3б и 4 степени требуют хирургического лечения (некрэктомия, аутодермопластика).

Тяжесть местных и общих проявлений ожоговой травмы зависит как от глубины поражения тканей (степени ожога), так и от площади пораженной поверхности тела. Если площадь глубокого ожога превышает 10%, а поверхностного (2 и 3 степени) — 20%, то развиваются клинические проявления так называемой ожоговой болезни: ожоговый шок, ожоговая токсемия и септикотоксемия.

Ожоговый шок, в отличие от травматического, обусловлен не кровопотерей, а плазмопотерей через поверхность ожоговых ран. Основные клинические признаки ожогового шока: снижение систолического артериального давления (ниже 95 мм рт. ст.), олигурия или анурия (диурез менее 30 мл. / ч.), повторная рвота, парез кишечника, азотемия, макрогемоглобинурия (моча черная, с запахом гари).

Как правило, ожоговый шок 1 степени наблюдается при глубоких ожогах не более 20% поверхности тела, шок 2 степени — при глубоких ожогах 20-40% поверхности тела и шок 3 степени — более 40%. Продолжительность ожогового шока — от нескольких часов до 2-3 сут.

Период острой ожоговой токсемии наступает после выведения пациента из состояния шока. Ожоговая токсемия приводит к аутоинтоксикации организма веществами, выделяющимися из ожоговой раны и паранекротической зоны, а также продуктами генерализованного распада белков и бактериальными токсинами. Клиническими проявлениями этого периода являются: высокая лихорадка, диспептические расстройства, нервно-психические нарушения (возбуждение, бред, бессонница, заторможенность). При клинико-лабораторном исследовании крови гемоконцентрация сменяется анемией, отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нарастающая и диспротеинемия.

Из осложнений этого периода ожоговой болезни наблюдают токсические гепатиты, острые эрозии и язвы гастродуоденальной зоны, почечную недостаточность, пневмонии. Наиболее грозным и часто летальным осложнением является сепсис. В зависимости от площади и глубины ожогов период ожоговой токсемии продолжается 5-15 сут.

Период септикотоксемии обусловлен развитием нагноения в омертвевших и отторгающихся тканях ожоговых ран. Он продолжается до момента оперативного лечения и закрытия ожоговой поверхности с помощью ауто- или аллодермопластики (до 3-5 нед и более). Общее состояние обожженных в этот период остается тяжелым, наблюдают анорексию, прогрессирующее снижение массы тела, диспептические расстройства, нарушения сна. Нарастают анемия и гипопротеинемия. При недостаточном (не соответствующем фактическим потребностям больных) энергетическом и пластическом обеспечении с помощью лечебной диеты и необходимого в большинстве случаев энтерального и парентерального питания развивается клиническая картина так называемого «ожогового истощения» с атрофией мышц, отеками, пролежнями. Замедляются репаративные процессы в ожоговых ранах, появляются очаги вторичного некроза. Особую опасность представляет генерализация инфекции (сепсис) с развитием пиемических очагов во внутренних органах. Возможны и такие гнойноинфекционные осложнения как пневмонии, холециститы, артриты, тромбофлебиты.

Причинами белково-энергетической недостаточности у обожженных являются:

• усиленное испарение жидкости с поверхности ожоговых ран;
• повышение основного обмена (гиперметаболизм), обусловленное стрессом, выбросом катехоламинов;
• преобладание процессов распада (катаболизм) над синтезом (анаболизм), приводящее к расщеплению собственных белков;
• потери белкового азота, а также внутриклеточных элементов (калия, магния, кальция, фосфора, серы);
• диспептические нарушения, энтеральная недостаточность и нарушения ассимиляции нутриентов;
• неадекватное потребностям обожженных парентеральное и энтеральное питание больных.

В основе энергетического дефицита у обожженных лежат потери тепла при испарении значительных количеств воды с ожоговой поверхности. По данным М. И. Кузина и соавт. (1988), дополнительные потери энергии за счет испарения при глубоких ожогах 30% поверхности тела составляют 2400 ккал. / сут.

Дефицит белков обусловлен их значительными потерями вместе с экссудатом ожоговых ран (3 гр. белка на 1% глубокого ожога), массивным распадом собственных мышечных и плазменных белков, канальцевой и клубочковой протеинурией.

Нутриционная поддержка при ожоговой болезни

При ожоговой болезни потребности организма обожженных в энергии возрастают соответственно на 50% (при ожогах 10-20% поверхности тела), на 100% (при ожогах 20-40%) и на 150% (при ожогах площадью более 40%). Таким образом, потребности организма обожженных в энергии составляют 3000-5000 ккал. / сут.

Среднесуточные потребности организма в белке колеблются от 100 до 300 гр. в зависимости от величины азотистого катаболизма. Потери азота с мочой и экссудатом с ожоговых ран составляют от 15 до 50 гр., что соответствует расщеплению 100-300 гр. белка и 0,4-1,2 кг. мышечной ткани в сутки.

В ЛПУ для питания больных с ожоговой болезнью рекомендуют высокобелковую диету (ранее назначалась диета № Но согласно номерной классификации).

Краткая характеристика: диета с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов. Ограничивают поваренная соль (6-8 гр. / сут.), химические и механические раздражители желудка, желчевыводящих путей. Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и не протертом виде, на пару.

Химический состав: белки — 110-120 гр. (животные — 45-50 гр.); углеводы 250-300 гр. (моно- и дисахариды 30-40 гр.); жиры 80-90 гр. (растительные — 30 гр., энергоемкость 2080-2690 ккал.

Однако подобная диета адекватна для компенсации белковых и энергетических потребностей организма лишь при поверхностных ожогах площадью не более 10-20% поверхности тела.

При более обширных и глубоких ожогах, наряду с лечебной диетой, безусловно, необходимо назначение парентерального и энтерального питания. Часто развивающаяся у обожженных анорексия и энтеральная недостаточность (мальабсорбция, диарея) приводят к тому, что фактическое потребление больными лечебной диеты не превышает 50-60%.

В периоде ожогового шока полное парентеральное питание не назначают. Инфузионную терапию, включающую кристаллоидные и коллоидные растворы, дополняют внутривенным введением 1000 мл. 10% раствора глюкозы.

На 2-3-и сутки, после купирования ожогового шока проводят полное парентеральное питание (аминокислотные смеси, растворы глюкозы, жировые эмульсии, электролиты, витамины).

С 3-4-х суток после ожога через назогастральный (назоэнтеральный) зонд начинают вводить 10% раствор стандартной сбалансированной питательной смеси.

Начальная скорость энтерального введения растворов питательных смесей составляет 20-30 капель в минуту (50-70 мл. / ч) с постепенным увеличением за 12-36 часов до 40-60 капель в минуту (100-150 мл. / ч.).

При отсутствии ожогов лица и верхних дыхательных путей может использоваться пероральное питание в режиме «сиппинга» — медленное питье маленькими глотками со скоростью не более 100 мл. / ч.

Большее количество вводимого белка на фоне катаболизма способствует скорее повышению скорости образования мочевины, чем используется для анаболических целей. Положительный азотистый баланс зависит не только от вводимого азота (белка), но и от энергетического обеспечения. При проведении нутриционной поддержки обожженных необходимо обеспечить на каждый грамм вводимого азота (6,25 гр. белка) не менее 100 небелковых килокалорий (за счет жиров и углеводов).

Суточный прием витамина С обожженными рекомендуется увеличить до 1-2 гр., так как он необходим при синтезе коллагена и оказывает выраженный антиоксидантный эффект. Учитывая повышенные потери через поврежденную кожу цинка, меди, селена, необходимо контролировать потребление этих микроэлементов обожженными, что способствует лучшей приживаемости пересаженной кожи и меньшей частоте инфекционных осложнений.

Длительность проводимой нутриционной поддержки определяется, в первую очередь, сроками окончательного закрытия ожоговых ран (дермопластики). При ликвидации септикотоксемии, полноценном потреблении лечебной диеты (не менее 75%) и достижении положительной динамики основных показателей состояния питания нутриционная поддержка может быть прекращена. Обычно это происходит на 3-5-й неделе лечения.

*по материалам «Диетология. Руководство.» — Барановский Ю.А. и коллектив авторов.

Питание при травмах и ожоговой болезни

Какие элементы дают силу и энергию?

Главный источник энергии в организме человека — это углеводы и жиры.

Белки не предназначены для того, чтобы удовлетворять энергетические потребности организма, но из них строится мышечная ткань, клетки всех органов, они участвуют в регуляции всех процессов в организме. С достаточным объемом мышц у нас есть силы двигаться и взаимодействовать с миром, упорядоченная работа организма дает возможность нормально жить.

Что происходит с организмом во время болезни

У человека после травмы или ожога в кровь выбрасываются стрессовые гормоны. Они действуют на обмен веществ определенным образом: увеличивают уровень глюкозы в крови и усиливают распад белков. Такая реакция дает организму энергию и аминокислоты (образуются из белков), которые тратятся на заживление тканей. Но когда состояние больного тяжелое, такая реакция организма избыточна: теряется слишком много белка. Например, обожженные теряют от 0,4 до 1,2 кг мышечной ткани в сутки.

Если питательные вещества не поступают или плохо усваиваются, то у пациента гораздо меньше ресурсов для выздоровления.

Какую роль играет питание, когда человек болен

При травмах больному требуется в 1,8-2 раза больше энергии, получаемой из питательных веществ, при ожогах — в 2-2,5 раза больше .

Белка тоже нужно гораздо больше: он теряется из-за кровопотери, выделяющихся жидкостей из ожоговых ран, шоковой реакции организма. Требуется белок и для восстановления поврежденных органов и тканей.

Все эти потребности должны удовлетворяться за счет поступления питательных веществ извне. Особенно важно сохранить достаточный уровень белка в организме. Если общий уровень белка в крови падает до 45-50 г/л — при норме 64-83 г/л, то у пациента очень низкие шансы выжить.

Как решается эта проблема? Если больной в состоянии есть, то ему назначается диета с повышенным содержанием белка. Но в таком состоянии питательные вещества из обычной пищи усваиваются хуже, чем обычно — идет на пользу только 60% еды.

Чтобы помочь человеку с травмой или ожогами выздороветь без осложнений, назначают искусственное питание: энтеральное или парентеральное. При энтеральном питании жидкая пища поступает в желудок или кишечник через зонд или пациент пьет смесь по чуть-чуть в течение дня. При парентеральном питании раствор питательных веществ подается сразу в кровь.

Энтеральное питание считается более физиологичным способом накормить больного. У него есть и другая положительная сторона. Об этом — в следующем разделе.

Почему энтеральное питание может способствовать восстановлению организма при болезни

Специализированная питательная смесь Нутриэн Энергия (Nutrien Energy) снабжает больного человека питательными веществами, которые усваиваются легче, чем из обычной еды. Например, в формулу смеси включают быстро перевариваемый молочный белок, мальтодекстрин — «облегченный» вариант крахмала, замещают часть более «тяжелых» жиров среднецепочечными триглицеридами, которые легко и быстро вступают в энергообмен человека.

Энтеральное питание влияет и на иммунитет больного. Пребиотики в составе энтеральной смеси поддерживают полезную микрофлору. Само по себе регулярное поступление питательных веществ в кишечник сохраняет его барьерную функцию и не дает вредным микробам и токсинам проникать в кровоток.

Современные технологии, применяемые в специализированном лечебном питании, позволяют накормить пациента независимо от тяжести его состояния, увеличивая его шансы выжить и быстрее восстановиться.

Продукты

: 10.

Когда человек получает серьезную травму, то вопрос о его питании встаёт не сразу. Прежде всего, нужно позаботиться об оказании первой помощи и транспортировке в лечебное учреждение, где будет назначено адекватное лечение. Но, тем не менее, диета для таких пациентов должна быть очень особенной.

При травмах с обширной кровопотерей в первую очередь нужно восстановить баланс жидкости, дополнить рацион продуктами с высоким содержанием белка, железа, богатыми витаминами и микроэлементами.

Поэтому таким пациентам рекомендовано обильное тёплое витаминизированное питьё (компоты, морсы, соки разбавленные водой), супы на мясном бульоне, кисломолочные продукты, яйца и печень.

При буллёзном эпидермолизе несбалансированное и недостаточное питание может быстро привести к истощению, так как организм использует для восстановления тканей большое количество белка. Кроме того, вместе с раневым отделяемым теряется влага, питательные вещества и микроэлементы, которые необходимо восполнять.

Важной рекомендацией для детей-бабочек является приготовление блюд с щадящей консистенцией, температурой и химическим составом. То есть еда не должна быть острой, горячей и грубой. Ведь слизистая оболочка рта, пищевода и ЖКТ также как кожа у них очень чувствительна.

Питание при ожоговой травме

Разберем подробнее питание пациентов с ожоговой травмой.

Речь идет о высокобелковом питании с умеренным содержанием углеводов и жира, с ограничением соли (не более 8 г/сутки). Кроме того рекомендуется дробный режим питания — до 6 раз в сутки.

В первые дни после травмы пациенту лучше предлагать щадящую пищу в жидком и полужидком виде — бульон, протёртое мясо и рыбу, соки.

Продукты приготовленные на пару или отварные лучше усваиваются, поэтому следует отдать им предпочтение.

В дальнейшем калорийность рациона повышают и с 3-го дня назначают питание с повышенным содержанием белка, жиров и углеводов. Хорошо добавить творог, сметану, сыр, а также протёртые каши, овощи и фрукты.

Кроме того, в рацион питания необходимо добавлять витамины групп В,С,D,А. Они помогут повысить иммунитет и противостоять инфекции, благодаря чему очаги поражения быстрее смогут восстановиться.

Суточный приём витамина С в период ожоговой болезни необходимо увеличить до 1-2г, так как он необходим для ускорения регенерации кожи.

Сублимированные фрукты и ягоды Vitazine помогут удовлетворить потребность в витаминах и микроэлементах

Необходимо также восполнить количество микроэлементов, которые пациент теряет при поражении кожи (медь, цинк, селен).

Эти вещества содержатся в клубнике, чернике, орехах, яйцах, печени и морепродуктах. Поэтому, когда пациент идёт на поправку, его диету дополняют этими продуктами. В рацион вводят:

• котлеты и мясные суфле;
• овощи в виде пюре и протёртых супов;
• каши-размазни с добавлением молока, а также свежих или сублимированных ягод и фруктов

Когда к человеку возвращается здоровый аппетит количество питательных веществ ещё увеличивается: белков до 150-200г, жиров до 130180г, углеводов до 450-500г в сутки. Энергетическая ценность рациона на этапе выздоровления доходит до 3700-4500 калорий в сутки!

Что врач порекомендует вам после операции

читать

Пища становится более привычной, но содержание питательных веществ и витаминов нужно сохранять высоким вплоть до полного восстановления здоровья.

Лечебное питание призвано восстановить и поддержать здоровье пациента. Оптимальным является составление индивидуального плана питания для каждого пострадавшего.

Товары упомянутые в статье:

Нужно больше информации?

Задайте вопрос эксперту!

Борисов Валерий Сергеевич

Хирург-комбустиолог, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник.

Информация

Время чтения статьи:

5 мин

Автор:

Борисов Валерий Сергеевич. Хирург-комбустиолог, к.м.н., старший научный сотрудник НИИСП им Н.В.Склифосовского.

Отправить статью на почту

Успешно

Ваше сообщение успешно отправлено. Ответ поступит на указанную вами почту в течение 24 часов

На нашем веб-сайте используются файлы cookie, предназначенные для персонализации рекламы, изучения ваших предпочтений, предложения вам оптимальных пользовательских впечатлений и ведения статистики. Подробнее о том, как мы используем файлы cookie, вы можете узнать здесь: Политика в отношении файлов cookie.

Литература:

1. ОФС.1.2.1.2.0003.15 Тонкослойная хроматография // Государственная фармакопея, XIII изд.
2. З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Противоопухолевая активность соединения ЛХС-1208 (N-гликозилированные производные индоло[2,3-а]карбазола) // Российский биотерапевтический журнал 2010. № 1. С. 80.
3. З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. № 1. С. 129.
4. https://xn--h1afhbccdit4i.xn--p1ai/statyi-o-pitanii-pri-razlichnih-zabolevaniyah/pitanie-pri-ozhogah/pitanie-pri-ozhogovoj-bolezni/.
5. https://nutrien-medical.com/articles/pitanie-pri-travmakh-i-ozhogovoy-bolezni/.
6. https://www.medlinks.ru/sections.php?op=viewarticle&artid=618.
7. https://kama-med.ru/blogs/blog/pitanie-posle-travm.
8. М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение I // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 2. С. 71-77.
9. Скориченко, «Доисторическая M.» (СПб., 1996); его же, «Гигиена в доисторические времена» (СПб., 1996).